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「温胆汤名家」温氏温胆汤

2022-12-28 11:41:08 10
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国医大师邓铁涛,要想临床中不断突破,要做到这四点

该文为致敬国医大师邓铁涛,探讨其是怎样在临床实践中不断地承袭和发扬前人学术经验精粹的,以启发后学。

邓教授非常重视各家学说的学习,善于博取诸家所长; 又强调在临床验证中发扬各家,形成了重视调补脾胃的临床风格; 重视对各家学说的继承与发扬,从而得出创新性的理论学说; 注重学用结合,用创新性的理论学说指导重大疑难疾病的防治,取得了重大突破。

邓教授非常重视各家学说的学习,常说: 四大经典是中医的“根”,中医的“枝”在仲景以后的各家学说。每一个朝代,都有其代表人物与著作,是中医学的宝藏。要提高中医理论水平,就要深入去读名家医案,读各家学说、名家著作,以便博取诸家之长,丰富自己。

邓教授早在上世纪 30 年代就攻读了中医经典著作,并在此基础上广泛研究了各家学说。他曾说: “各家学说这门学科,设立得很好。我担任过该科的教学,对其中一些名家学说作了一些初步的探讨,并在临证时加以验证,这方面的收益是比较大的。”

曾指出,仲景以后,对他影响比较大的医家有 李东垣、张介宾、王清任、叶天士、吴鞠通、王孟英和张锡纯等 ,其中尤以李东垣为最。邓教授学习诸家学说时,善于博采众长。如在

研究脾胃学说时,他梳理了历代名家关于脾胃学说的论述,认为脾胃学说是在《内经》基础上发展起来的, 《金匮要略》提出“四季脾旺不受邪”、“见肝之病,知肝传脾”的重要论点 ,而“脾胃学说的代表著作首推元代 李东垣的《脾胃论》与《内外伤辨》二书 ,既继承了前代学说又提出新的见解,有所创造、有所发明。”又分述张景岳、叶天士、张子和的学术观点。提出“把有关的学说集中起来,取长补短,就能对脾胃学说有个比较完整的认识。

邓教授重视各家理论学说,强调在临床验证中发扬各家,“中医研究必须与临床相结合,而和几千年以来的各家学说相结合也很重要。其临证 70 余年,善于将各家学说研究的成果运用于临床实践,从而发扬各家学说。他对脾胃学说深入研究之后,在多种疾病的治疗中,均展现出重视调理脾胃、尤其是健脾益气的临床风格,临证重视调补脾胃成为其极具特点的风格。1999 年撰文《李东垣学说的临证会》,称其治疗冠心病、慢性肾盂肾炎、重症肌无力、血小板减少性紫癜、闭经、慢性结肠炎、子宫脱垂、胃下垂、腹股沟疝、阳萎等证均受李东垣脾胃学说的影响。

对冠心病的治疗,“着重于补气除痰; 除痰是一个通法,与补气药同用,通补兼施,有利于心阳的恢复,故本病心阳虚型常用温胆汤加参治疗。”温胆汤加参后被同行推为“邓氏温胆汤”,方中用党参补气扶正,丹参活血化瘀,温胆汤除痰利气,条达气机。自拟慢肝六味饮( 党参、云苓、白术、甘草、川萆薢、黄皮树叶) 治疗慢性肝炎,邓教授据《金匮要略·脏腑经络先后病篇》, “夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾” ,拟定健脾补气,扶土抑木作为总原则。本方以四君子汤补脾气健运脾阳以“实脾”; 黄皮树叶疏肝解毒,行气化浊; 川萆薢入肝胃两经,升清而降浊,去除困郁脾土之湿浊。

治疗慢性肾盂肾炎自拟珍凤汤,即珍珠草、小叶凤尾草合四君子汤再加桑寄生、百部而成。立方之意,乃根据脾胃学说,如张仲景有“四季脾旺不受邪”之说, 李东垣有“内伤脾胃百病由生”之说。 本病既是邪少虚多之证,要使正气充足以逐邪气,健脾就是重要的一着,故用四君子汤以健旺脾胃,调动人体之抗病能力。

邓教授认为,开展中医传统研究,应着重继承中医的理论精华,提取其中的科学内核,再经一番加工和提高,使之成为源于该理论、又高于该理论的学说,即立足继承,着眼提高。

他十分推崇王清任、王孟英、叶天士等医家学说,尤其对王清任之气血理论和代表方药颇多发挥。提出王氏以气血为治病要诀而不偏执,实源自《内经》气血之论。血脉和利,必气亦和利,血实者宜决之,就是导之下流如决江河; 气虚者宜掣引之,正是王氏重用黄芪之所本。同时他也吸收了王孟英、叶天士等医家对痰瘀的辨治经验,并运用于临床, “广东地处南方卑湿,至易聚湿生痰,故以心阳虚兼痰者最为多见。”“临证观察,冠心病患者一般以心阳虚而兼痰浊者为多见,到中后期或心悸梗塞的患者则心阳( 阴) 虚兼血瘀或兼痰和瘀者为多见。” 将冠心病的基本病机概括为: 本虚标实,痰瘀相关。在此基础上进一步解答了“痰”“瘀”的关系: 痰与瘀都是津液之病变,痰是瘀的早期阶段,瘀是痰的进一步发展,常相互为患,并据此提出了 “气血痰瘀相关” 的学术论点。 “气血痰瘀相关”之说正是邓教授博取王清任、叶天士、王孟英等诸家所长,结合临床实践而得出的创新性理论学说,体现了他对各家学说的继承与发扬。

邓教授重理论,强临床,强调学用结合,践行理论与实践相结合的原则。曾讲过: “五脏的关系,不是依靠书斋里五行相生相克推导出来的关系,而是中医在长期临床实践中总结出来的关系。”可见,理论的升华离不开临床实践。

邓教授提出的五脏相关学说正是其融合了历代诸家学术精华,基于临床实践形成的理论学说,为中医临床诊治提供一种思维模式,特别是对现代重大疑难疾病的防治指导具有重要意义。如辨治重症肌无力,在早期的研究中,邓教授均以东垣脾胃学说为指导思想; 随着临床实践积累及五脏相关学说研究的进一步深入,逐步应用五脏相关学说指导重症肌无力诊治,提出重症肌无力的病机为“脾胃虚损,五脏相关”。脾胃虚损, 语出金元李杲《兰室秘藏·脾胃虚损论》: “脾胃既损,是真气、元气败坏,促人之寿。” 此语是对重症肌无力疾病本质认识,重症肌无力的病机始终以此为中心环节,并贯穿于本病的全过程,是本病辨证论治的着眼点。五脏相关是基于中医临床实践形成的学说,也是名老中医对复杂临床现象高度的理论概括。

邓教授对黄芪的使用与王清任如出一辙。正如邓教授自己所讲: “我主持的‘七五’攻关研究课题是‘重症肌无力的辨证论治及实验研究’。治疗此病我以李东垣的脾胃学说为指导( 脾主肌肉) 进行研究,在治疗上我又学习王清任学说,重用黄芪。”由此观之,邓教授临床的成功,是其融贯各家,对前人学术经验发挥的结果。正如他总结李东垣的成功经验后提出的传统研究方法: 继 承 前 人 理论———进 行理论实 践———总 结 提 高———创 立新论。

《本草精荟》:理气化痰:橘皮(附:橘核、橘红、橘叶)

一、功效应用

橘皮味辛、苦,性温。归脾、肺经,乃脾肺二经气分药。

功效能理气调中,燥湿化痰。其特点善调中焦气机,善祛湿痰,乃治脾胃胀闷、痰湿之要药。黄元御言其为行郁理气之佳药。

常用于脘腹胀满,食少吐泻,咳嗽痰多等证的治疗。

名家名著摘要:

《本经》:“(古书中只论橘皮,还未有陈皮、青皮之分)主胸中瘕热气,利水谷。久服去臭下气,通神。”

《别录》:“下气,止呕咳,除膀胱留热、停水、五淋,利小便,主脾不能消谷,气冲胸中,吐逆霍乱,止泄,去寸白。”

《本草纲目》:“疗呕哕反胃嘈杂,时吐清水,痰痞,痎疟,大肠闭塞,妇人乳痈。入食料,解鱼蟹毒。”

《长沙药解》:“降浊阴而止呕哕,行滞气而泻郁满,善开胸膈,最扫痰涎。”

《本草备要》:“调中快膈,导滞消痰,利水破症,宣通五脏,统治百病,皆取其理气燥湿之功。”

二、配伍应用

1.用于脾胃气滞所致的脘腹胀满、嗳气、恶心呕吐等证。橘皮气香性温,能行能降,具有理气运脾、调中快膈之功。治脘腹胀满或疼痛等证,常配伍枳壳、木香等理气止痛之药。

若治胃失和降,恶心呕哕,常配伍生姜,即橘皮汤。

黄元御言:“橘皮破壅塞而扫瘀浊,生姜降冲逆而行凝滞也。”

若治呕吐而见痰热者,常配伍竹茹、黄连等,即温胆汤。

若治肝气乘脾所致的腹痛泄泻,常配伍白术、白芍、防风,即痛泻要方。

若治脾胃气虚而消化不良者,常配伍于四君子汤之中,即异功散。

若治胸胁胀满,寒热呕哕,心下坚痞,常配伍桔梗、半夏、枳实,即桔梗汤。

黄元御言:“降浊止呕,行滞化痰,而和平条达,不至破气而损正,行郁理气之佳药也。”

汪昂言:“苦能燥能泻,温能补能和。同补药则补,同泻药则泻,升药则升,降药则降。为脾肺气分之药。”

2.用于湿浊中阻所致的胸闷腹胀、纳呆倦怠、大便溏薄、舌苔厚腻,以及痰湿壅滞、肺失宣降、咳嗽痰多气逆等证。橘皮既能理气,又能燥湿。治湿滞脾胃所致以上诸证,常配伍苍术、厚朴、甘草,即燥湿健脾之名方平胃散。

若治脾虚胃逆,浊阴不降之哕逆,常配伍人参、甘草、竹茹、生姜等,即橘皮竹茹汤。

若治胸中痹塞,短气,常配伍生姜、枳实,即橘枳生姜汤。

若治心胸中有停痰宿水,自吐水出后,心胸间虚气满,不能食,可于橘枳生姜汤中再加人参、白术、茯苓,即外台茯苓饮。

若治湿痰证,见咳嗽痰多,恶心呕吐,胸膈痞闷,肢体困重,或头眩心悸,舌苔白滑或腻,脉滑者,常配伍半夏、茯苓、生姜等,即燥湿化痰名方二陈汤。

《珍珠囊》:“有甘草则补肺,无甘草则泻肺。”

汪昂言:“陈则烈气消,无燥散之患。半夏亦然,故同名二陈汤。”

3.用于行补药之滞。橘皮有理气之功,与大剂补气药同用,既能健运脾胃,又能起到补而不滞作用。

治脾虚气陷证,见饮食减少,体倦肢软,少气懒言,以及脱肛、子宫脱垂、久泻久痢,崩漏等证,常配伍人参、黄芪、当归、甘草、白术等,即补中益气汤。方中重用黄芪补中益气,升阳固表,故为君药;人参、炙甘草、白术,补气健脾为臣药;当归养血和营,且能助人参、黄芪补气养血,陈皮则理气和胃,使诸药补而不滞,共为佐药;少量升麻、柴胡升阳举陷,协助君药以升提下陷之中气,炙甘草还可调和诸药,共为使药。方剂立意清晰,配伍严谨,君臣佐使各司其职,实学习组方之典范。

三、用法用量

橘皮常入煎剂,也可做丸散。入煎剂常用量几克至十余克;若治胸中痰饮,也可用至几十克以上,如外台茯苓饮。

汪昂言:“治痰咳,童便浸陋;治痰积,姜汁炒;治下焦,盐水炒。核去皮炒用。”

四、应用注意

橘皮辛散温燥,温能助热,故舌赤少津、内有实热者须慎用。

李东垣言:“有白术则补脾胃,无白术则泻脾胃,然勿多用也。”

汪昂言:“多服久服,损人元气。”

附药:橘核、橘红、橘叶的功效与应用

1.橘核的功效与应用

橘核为橘的种子。味苦、性平。归肝经。功能行气散结止痛。常用于疝气、睾丸肿痛及乳房结块等证的治疗。

橘核破气力强,故用量不宜过大,常用量几克至十余克。体弱者当慎用。

2.橘红的功效与应用

橘皮去掉内部白色部分后,晒干即为橘红。因其去白留红,故名橘红。味苦、性辛温。功能理气宽中,燥湿化痰。常用于咳嗽痰多及食积不化等证而非热象者的治疗。

李东垣言:“若补脾胃,不去白(即橘皮);若理胸中肺气,须去白(即橘红)。”

汪昂言:“入补药则留白,入下气消痰药则去白。”

3.橘叶的功效与应用

橘叶为橘树之叶。味辛、性苦平。归肝经。功能疏肝行气,消肿散结。常用于胁肋作痛、乳痈、乳房结块及症瘕等证的治疗。

汪昂言:“去白名橘红,兼能除寒发表。核治疝痛,叶散乳痈。皆能入厥阴,行肝气,消肿散毒。”

——中医实战笔记:21.1.21中午二稿#中医实战笔记#

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